Contexte et approche

 
La thérapie par agonistes opioïdes (TAO) est un traitement efficace de l'héroïne et d'autres formes de dépendance aux opioïdes, fondé sur des données probantes. Elle consiste à prescrire des médicaments opioïdes tels que la méthadone et la buprénorphine (buprénorphine ou combinaison de buprénorphine et de naloxone) à une dose d'entretien. Ces deux médicaments figurent sur la liste modèle des médicaments essentiels de l'OMS pour le traitement de la dépendance aux opiacés. Les orientations cliniques de l'OMS recommandent cette approche pour le traitement de la dépendance aux opiacés et pour une réponse globale de santé publique au VIH, à la tuberculose et à l'hépatite C (VHC) chez les personnes qui s'injectent des drogues (PWID). Le Fonds mondial considère que le TAO fait partie de l'ensemble des interventions clés de réduction des risques et soutient largement sa mise en œuvre.
Les sources nationales publiques, et dans certains cas privés, financent désormais entièrement les programmes du TAO pour les opioïdes en Europe centrale, dans la plupart des pays d'Europe du Sud-Est et dans les États baltes. Parallèlement, en Europe de l'Est et Asie centrale (EECA), plusieurs pays, notamment l'Azerbaïdjan, la Biélorussie, la Géorgie, le Kazakhstan, la Moldavie et l'Ukraine, ont commencé à financer, ou à cofinancer, les services de TAO à partir de fonds nationaux, tandis que d'autres continuent à dépendre du soutien de donateurs, principalement du Fonds mondial.
Comme le Fonds mondial se retire de la majorité des pays de l'EEE, on s'inquiète de la durabilité du TAO une fois que le soutien des donateurs et l'assistance technique internationale cesseront d'être fournis. Selon Harm Reduction International, en 2022, seuls 6 % des fonds estimés nécessaires pour le TAO et d'autres interventions de réduction des risques étaient disponibles dans les pays à revenu faible et intermédiaire, provenant à parts égales des ressources publiques nationales et des donateurs.
Pour répondre à ces préoccupations, l'Association eurasienne de réduction des risques, avec le soutien d'un groupe consultatif international, a élaboré une méthodologie pour évaluer les progrès et les risques pour la durabilité programmatique et financière des programmes TAO dans les pays en transition depuis le Fonds mondial et d'autres soutiens de donateurs internationaux. La méthodologie a été pilotée en 2019-2020 dans trois pays de l'EOCAC : Biélorussie, Ukraine et Tadjikistan. À la suite du projet pilote, la méthodologie mise à jour a été utilisée pour réévaluer la durabilité du TAO dans les trois pays pilotes ainsi qu'en Moldavie et a été appliquée une fois en Albanie et au Kirghizistan. Tous les rapports d'évaluation peuvent être téléchargés ici.
L'outil d'évaluation de la durabilité du TAO est conçu pour être utilisé par la société civile et les chercheurs dans tout pays disposant d'un programme du TAO opérationnel, afin de mettre en lumière les points forts et les points faibles de la durabilité financière ou programmatique et d'informer le plaidoyer, la politique et la prise de décision. L'outil de durabilité du TAO décompose le concept de durabilité en une matrice d'indicateurs clés, regroupés dans les trois grandes dimensions suivantes nécessaires à la poursuite et à l'extension du TAO: Politique et gouvernance, Finances et ressources, et Services. Pour chacune de ces trois dimensions, un ensemble d'indicateurs est proposé (voir Tableau 1), et plusieurs points de référence sont offerts sur la façon de mesurer les progrès pour chaque indicateur qui utilise les orientations internationales existantes sur le TAO. La méthodologie est décrite en détail dans un article publié en 2024 dans le Harm Reduction Journal.

Les résultats des évaluations de la durabilité du programme TAO en 2020 et 2022/2023 dans le contexte de la transition du soutien du Fonds mondial au financement public dans quatre pays de l'EOCAC (Biélorussie, République de Moldavie, Tadjikistan et Ukraine) ont également été publiés dans Harm Reduction Journal à la fin de 2024. Collectivement, ces huit évaluations ont impliqué 83 entretiens avec des informateurs clés 13 groupes de discussion avec des clients du TAO.

Durabilité du TAO pendant la transition du Fonds mondial dans quatre pays de l'espace économique européen (EEE)

L'étude fournit une vue d'ensemble détaillée des progrès réalisés pour assurer la durabilité du TAO dans quatre pays à travers trois dimensions, chacune avec neuf indicateurs spécifiques (voir Tableau 1). Il est important de noter qu'aucun pays n'a fait état d'un degré élevé de durabilité de du TAO dans les trois dimensions. À un niveau plus granulaire, un degré élevé de durabilité a été signalé pour au moins un indicateur dans trois pays : Médicaments (Bélarus, Moldavie) ; Ressources financières (Bélarus, Moldavie) ; Preuves et systèmes d'information (Ukraine) ; Accessibilité des services (Bélarus) ; et Intégration et qualité des services (Ukraine).
Selon les résultats de l'étude, entre 2020 et 2022/2023, les quatre pays ont apporté des améliorations pour accroître la viabilité du TAO. En 2022, l'Ukraine avait un degré substantiel de viabilité, suivie par la Biélorussie et la Moldavie avec un degré modéré, tandis que la viabilité du Tadjikistan présentait un risque modéré à élever.

Les scores de durabilité entre 2020 et 2022 sont restés à des niveaux similaires en Moldavie et au Tadjikistan, tandis qu'au Belarus et surtout en Ukraine, la durabilité s'est améliorée. En 2020, la Moldavie a obtenu les scores de viabilité les plus élevés du TAO, suivie par la Biélorussie et l'Ukraine. Le Tadjikistan a été évalué comme ayant un risque modéré à élever sur toutes les dimensions du TAO pour les deux années. Pour l'Ukraine, le degré de viabilité sur la dimension « 
Finances et ressources »
était sur une trajectoire d'amélioration en 2020 avant l'escalade du conflit de guerre en 2022. Les ressources de l'État ont été réaffectées et le Fonds mondial est intervenu pour apporter son soutien. Par conséquent, aucune amélioration n'a été enregistrée dans cette dimension entre 2020 et la fin de 2022. Dans l'ensemble, cependant, l'Ukraine a réalisé les progrès les plus importants parmi les quatre pays analysés depuis 2020.
 
Dans l'ensemble, les améliorations les plus importantes entre 2020 et 2022 ont été enregistrées pour les indicateurs de disponibilité et de couverture, de ressources financières, de qualité et d'intégration des services et d'accessibilité des services. Ces améliorations reflètent l'impact des efforts de plaidoyer déployés par les experts, les clients, les donateurs et les partenaires techniques pour améliorer les services et la transition financière. L'inclusion du TAO dans le financement des programmes de santé publique et les exigences des donateurs en matière de cofinancement ont constitué deux facteurs favorables. En outre, les efforts considérables déployés par les professionnels de la santé et les réseaux organisés de clients du TAO ont donné la priorité à l'amélioration des services, comme en témoignent l'augmentation du nombre de recherches menées par les communautés et l'inclusion du point de vue des clients dans les enquêtes locales.
Les risques les plus importants pour la viabilité du TAO dans tous les pays, mais en particulier au Belarus et au Tadjikistan, sont liés à l'indicateur de disponibilité et de couverture des services (en suivant le lien, vous trouverez la comparaison entre quatre pays des marqueurs du TAO sélectionnés concernant la disponibilité, la couverture, la qualité et l'intégration des services d'OAT détaillée). Ces risques sont exacerbés par la faible couverture des services - inférieure à 10 % - dans les quatre pays, ainsi que par la disponibilité limitée du TAO en dehors des centres de narcologie spécialisés du secteur public et, dans certains pays, par la faible utilisation des doses à emporter. L'étude s'est également inquiétée du fait que les faibles progrès, voire le déclin, de l'indicateur des ressources humaines affectaient la viabilité du TAO.
 

Discussion et conclusions

Bien que les quatre pays aient lancé leurs programmes du TAO à des moments similaires, le rythme de développement et les approches varient. Le TAO est de plus en plus reconnu comme faisant partie des services de santé de base, avec un financement public investi dans les quatre pays à revenu intermédiaire analysés ; cependant, la volonté d'étendre le programme et de répondre pleinement aux besoins est limitée. Les quatre pays disposent de lignes directrices cliniques et d'un leadership en matière du TAO dans le cadre du système de traitement de la toxicomanie. Néanmoins, le soutien politique et les mécanismes de responsabilisation pour l'intensification et les investissements nationaux continuent de s'appuyer principalement sur les stratégies, les programmes et les budgets nationaux de lutte contre le VIH.
La planification et la gestion de la transition des programmes nationaux de lutte contre le VIH ont joué un rôle positif dans l'amélioration de la durabilité du TAO en présentant une vision et un plan pour la pérennisation de divers éléments, en particulier les ressources financières. Pourtant, les aspects programmatiques et autres de la durabilité sont négligés dans la planification de la transition des donateurs. Certains problèmes chroniques liés à la circulation restrictive des médicaments du TAO, aux droits limités des clients et aux attitudes négatives de certains professionnels de la santé à l'égard du traitement sont toujours d'actualité 20 ans après le lancement du TAO dans les quatre pays.
L'Ukraine a connu les changements les plus significatifs sur plusieurs indicateurs parce que le pays a élargi la prestation de services en dehors des milieux spécialisés, avec un seuil plus bas pour la prestation de services et l'accès. Le taux de rétention des clients est l'un des plus élevés des quatre pays. En outre, l'Ukraine était le seul pays à faire état de listes d'attente de personnes désireuses de suivre un traitement, et sa couverture était la plus élevée des quatre États figurant sur le site. Cela pourrait être interprété comme une meilleure intégration du TAO dans le système de santé général et l'abaissement des seuils de service, ce qui a eu un effet positif sur la demande de traitement. Après le début de la guerre à grande échelle en Ukraine en 2022, certains experts ont anticipé une réduction du soutien politique au TAO parmi les alliés de la Russie, tels que le Belarus. Toutefois, l'évaluation n'a pas permis d'observer un tel changement. Mais il est clair que les territoires en guerre active ou en conflit gelé, comme ceux de l'Ukraine et de la Moldavie, nécessitent un calendrier différent pour le retrait des donateurs et les solutions collectives et, dans le cas du TAO, pourraient ne pas être possibles sans des changements géopolitiques plus larges.
L'étude met également en évidence les pénuries de ressources humaines, le vieillissement et les opinions hostiles au TAO parmi les spécialistes du traitement de la toxicomanie. Il est de plus en plus reconnu qu'il faut s'attaquer aux crises générales des ressources humaines dans le secteur de la santé à travers l'Europe. Cependant, jusqu'à présent, ce bloc de construction du système a été sous-estimé dans la planification de la durabilité et de la transition et devrait recevoir une plus grande priorité à l'avenir, y compris pour la construction de la durabilité du TAO. Une solution pourrait consister à suivre l'exemple de l'Ukraine et à étendre la prestation du TAO en dehors des établissements de santé spécialisés de l'État.
En conclusion, après 20 ans, la viabilité du TAO dans les quatre pays est toujours menacée et nécessite une planification et une gestion plus poussées. Les partenaires techniques et les donateurs doivent continuer à soutenir ce travail en tenant compte de la double perspective du VIH et de la politique en matière de drogues. La résilience des programmes TAO et leur capacité à s'étendre dépendent de multiples facteurs, notamment de la volonté politique et du financement public national. L'Ukraine illustre la capacité à relever des défis déjà documentés, tels que la gestion rigide des stocks et la forte spécialisation des prestataires de services, ainsi que de nouveaux obstacles liés au fait que le pays est en guerre et traverse une période économique difficile, démontrant ainsi que la durabilité ne dépend pas uniquement de l'obtention d'un financement national.
Il est nécessaire de se concentrer davantage sur les éléments programmatiques de la durabilité du TAO - ressources et l'attractivité des services (y compris la qualité de leur fourniture) dans les quatre pays. L'étude propose un examen de ces besoins et suggère des pistes pour l'avenir. Certaines des étapes de suivi pourraient bénéficier de la coopération et des synergies avec les équipes travaillant sur la durabilité dans les domaines du VIH et de la tuberculose (comme l'achat de médicaments, les paquets de soins de santé primaires, les soins multidisciplinaires et l'intégration dans les environnements primaires). La transformation des systèmes de traitement de la toxicomanie, y compris leurs méthodes de financement, pourrait faciliter la fourniture de services plus réactifs et plus compétitifs. Des réformes plus larges des politiques nationales en matière de médicaments visant à réduire les obstacles à l'accès aux médicaments contrôlés pourraient avoir des effets multiples sur les trois dimensions de la durabilité et devraient donc rester une priorité à l'avenir.
La méthodologie développée permet un examen complet de la résilience des programmes TAO et de leur capacité à passer à l'échelle supérieure, ainsi que d'informer le développement des voies à suivre. Bien que développée et appliquée dans le contexte de l'EECA, la méthodologie a un potentiel d'application dans d'autres pays, y compris ceux d'autres régions où la transition du soutien des donateurs est également en cours et peut menacer la durabilité des programmes du TAO. L'instrument produit des résultats soulignant des éléments spécifiques qui pourraient informer une feuille de route pour améliorer la durabilité des programmes du TAO.